FICHA DE SALUD PERSONAL UESMJ

Datos Personales

Nombre

Apellido

Cédula

Área de trabajo

Fecha de nacimiento

Sexo

Teléfono

Número de hijos

Estado civil

Dirección domiciliaria

Contacto de Emergencia

Contacto de Emergencia 2

Datos Físicos

Antecedentes Patológicos Personales

Se registra enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, asma, epilepsia entre otras.

Patología	Tiempo de evolución	Tratamiento	Dosis/Frecuencia	Observaciones

Historial de Vacunas

Verificar el esquema de vacunación: tétano, dt, hepatitis B, covid, influenza, entre otras.

Inmunológico	Fecha	Dosis	Observaciones

Antecedentes Quirúrgicos

Tipo de Cirugía	Fecha	Lugar	Observaciones

Medicación Actual

Nombre del medicamento	Dosis	Frecuencia	Observaciones

Alergias

Tipo de Alergia	Medicación	Dosis	Observaciones

Antecedentes de control médico y seguimiento

Tiempo desde el último control médico	Especialidad	Lugar de atención	Observaciones

Frecuencia de controles médicos

Se encuentra en seguimiento médico

Hábitos Saludables

Actividad Física: Alcohol: Tabaco: Horas de sueño:

Capacidad Funcional / Limitaciones

Salud mental y estrés

Nivel de estrés: Problemas de ansiedad/depresión